Selon la Banque Mondiale, Madagascar comptait en 2012, 0.14 médecins pour 1000 habitants et 3.09 infirmiers et sages-femmes pour 10 000 habitants en 2011. Et bien que le nombre de personnels de santé a quelque peu augmenté depuis, il reste des problèmes comme sa mauvaise répartition géographique, avec une forte concentration en zone urbaine et région centrale. Pour pallier à ce phénomène et dans un objectif de développement durable, le gouvernement a eu la bonne idée d’une politique nationale de santé communautaire, en 2009, comme approche prioritaire. Cette politique consiste à l’utilisation d’Agents Communautaires (ACs) tirés de la société dans laquelle ils vivent pour agir sur les besoins en santé primaire à leur niveau. Une mise à jour a été nécessaire en 2017 devant l’adoption de nouvelles stratégies nationales comme celle sur la Couverture Santé Universelle.

D’abord, contrairement aux idées préconçues, les ACs ne remplacent pas le personnel médical et paramédical. Ils sont là pour collaborer avec ces derniers comme une sorte d’extension dans les zones à plus de cinq kilomètres des Centres de Santé de Base (CSB). Entre autres, ils sensibilisent, prennent en charge des maladies simples chez les moins de cinq ans, les réfèrent au CSB dans les cas compliqués. Mais le rôle des ACs reste assez méconnu de la population car le secteur public a failli à son devoir d’information. Aussi les ACs rapportent au CSB toutes les données collectées; mais les feedback vers la communauté sont quasi-inexistants. Par ailleurs, ils sont supervisés périodiquement par le programme de santé communautaire, le secteur sanitaire public et les comités de coordination dont l’implication demeure pourtant encore très faible.

Malgré tout, à court et moyen terme, cette solution est bien adaptée au contexte du pays ; mais l’utilisation des ACs est inutile sans la présence de personnels de santé qualifiés et suffisants dans les centres de santé qui leur sont rattachés. C’est pourquoi l’État doit trouver le moyen de motiver ses personnels pour les pousser à se déployer en zones rurales et à être les plus performants possibles. Le financement basé sur la performance a été évoqué comme méthode dans la stratégie nationale sur la CSU de 2015, mais n’a pas encore été concrétisé sur le terrain. Également, les ACs trouvent difficile de concilier ce travail avec leurs conditions de vie. Alors, leur motivation, car ils ont toujours été bénévoles, doit aussi être reconsidérée. Les recommandations de l’OMS sur ces deux volets peuvent être prises en compte pour rechercher des solutions. De plus, la santé communautaire à Madagascar est exclusivement financée par les bailleurs étrangers ; limitant l’influence de l’État et la redevabilité de ces organismes. Et si aucun mécanisme de pérennisation n’est mis en place au préalable avant leur départ, le programme risque de régresser considérablement.

La PNSC en elle-même n’est pas une mauvaise idée, à condition de ne pas l’utiliser comme solution unique et de concrétiser toutes les actions complémentaires prévues. L’État dans sa gouvernance doit s’impliquer plus pour en faciliter l’intégration à la politique nationale de santé ainsi que sa pérennisation.